צילום: Sohel Parvez Haque,Flickr

מסתמן: המדינה תוריד את מחירי טיפולי המניעה ל-HIV

משרד הבריאות בוחן אפשרות להוזיל את מחירי השימוש בטרובדה, תרופה המקטינה את הסיכוי להידבק ב-HIV במסגרת טיפול מונע טרום-חשיפה (PrEP), לאוכלוסיות בסיכון. חולמים על היום בו תוכלו לוותר על קונדום? אל תפתחו ציפיות מוגזמות (ומסוכנות)

יום המודעות לאיידס 2012 (ארכיון). צילום: Elvert Barnes, Flickr.

על פי כותרות העיתונים, הוועדה המייעצת למנכ"ל משרד הבריאות בנושא איידס המליצה לאשר מתן טיפול מונע טרום-חשיפה (PrEP) לאנשים הנמצאים בסיכון גבוה להידבק ב-HIV, הנגיף הגורם לאיידס. בכתבות טענו כי מחקרים הראו שהטיפול בתרופה בשם טרובדה (Truvada) מונע כמעט לחלוטין הדבקה ב-HIV, אם הוא נלקח לפני קיום יחסי מין לא מוגנים עם אנשים החיוביים לנגיף.

בכתבה ב-Ynet מסביר אחד מחברי הוועדה כי ההמלצה על הטיפול המונע נובעת מכך ש"בשנים האחרונות נרשמה עלייה במספר הנדבקים ב-HIV בקרב האוכלוסייה הגאה. במקום שכל שנה יתווספו עוד 100 נשאים, אותם אנשים פשוט ייקחו את הטיפול התרופתי ויימנעו מהידבקות. בדרך זו, בתוך כמה שנים מספר הנשאים ירד דרמטית".

עם זאת, בניגוד למסופר בכתבות - שבהן הדגישו את עניין קיום יחסי מין לא מוגנים ואת המסר הנכון עקרונית כי טרובדה מונעת הדבקה בנגיף -  המחקרים שבדקו את יעילות הגלולה בדקו את יעילות כשמשתמשים בה נוסף לקונדום. אין נתונים טובים על יעילותה כאמצעי מניעת הדבקה, ובכתבות לא טרחו לציין את ההסתייגויות מהשימוש בגלולה, את הצורך בשימוש בקונדום - שהוא אמצעי המניעה היעיל ביותר - או את העובדה שאפילו החברה שמייצרת את התרופה, גילאד סיינסס, מדגישה כי אסור לוותר על השימוש בקונדום.

אז מה זה PrEP ומה היא "טרובדה"?

טיפול מונע טרום-חשיפה (pre-exposure prophylaxis או PrEP) כשמו כן הוא - טיפול הניתן לפני חשיפה לגורם מחלה כדי לנסות להימנע מהמחלה. הטיפול המונע הבטוח ביותר והטוב ביותר נגד מחלות הוא חיסון, אך נגד מחלות מסוימות עדיין אין חיסון. עם זאת, בחלק מהמקרים הצליחו לפתח טיפולים מונעים אחרים בניסיון להתגונן מפני המחלות. למשל, אם נסעתם אי פעם לטייל באזורים מוכי מלריה, מחלה קשה שאין חיסון נגדה, קיבלתם ככל הנראה תרופות שהייתם צריכים לקחת במהלך הטיול. את הטיפול התרופתי המונע הייתם צריכים להתחיל לפני הכניסה לאזור הנגוע ולהמשיך לקחת אותו מספר ימים או שבועות לאחר היציאה מהאזור המסוכן. כמו כן, בוודאי הזהירו אתכם מפני תופעות לוואי אפשריות של הטיפול (שכמובן עדיפות מלחלות במלריה).

טרובדה היא הגלולה הראשונה שאושרה כטיפול תרופתי מונע מפני הידבקות בנגיף ה-HIV. הגלולה כוללת שתי תרופות, טנופוביר ואמטריציטאבין, שמעכבות את פעילותו של אנזים (Reverse Transcriptase) החיוני לתהליך ההתרבות של הנגיף. התרופות משמשות כבר שנים רבות כחלק מהטיפול המשולב ("הקוקטייל") הניתן לנשאי HIV, אך כטיפול מונע הן ניתנות רק לאנשים שליליים לנגיף וללא תרופות נוספות.

עד כמה יעילה טרובדה במניעת הידבקות ב-HIV?

בסוף שנת 2010 התפרסמו ב-The New England Journal of Medicine תוצאות מחקר קליני שהראו כי טרובדה מסוגלת להגן על אנשים בקבוצת סיכון מפני הידבקות ב-HIV. במחקר, שמכונה iPrex, השתתפו 2,499 אנשים שליליים לנגיף - גברים הומוסקסואלים ונשים טרנסג'נדריות המקיימות יחסים עם גברים. המשתתפים חולקו באקראי לשתי קבוצות: קבוצת הניסוי - שקיבלה טרובדה, וקבוצת הביקורת - שקיבלה פלסבו (טיפול דמה). בנוסף לכך, כל המשתתפים נבדקו לניטור תופעות לוואי ולגילוי HIV וכן קיבלו קונדומים חינם, הדרכות וייעוץ בנוגע למחלות מין ולחובת השימוש בקונדומים, בדיקות לגילוי מחלות מין וטיפול במחלות שהתגלו. בתום המחקר התברר כי המשתתפים בקבוצת הניסוי היו בסיכון מופחת להידבק ב-HIV לעומת קבוצת הביקורת: שיעור ההידבקות בנגיף בקרב המשתתפים שקיבלו טרובדה היה נמוך ב-43% מאשר בקרב מקבלי הפלסבו.

הבעיה היא שלא כל המשתתפים בקבוצת הטיפול התמידו בנטילת הגלולות. כל טיפול תרופתי, ובמיוחד טיפול לזמן מתמשך, תלוי בדבקות החולה בטיפול. כאשר החולה מחליט לא לקחת את התרופה בגלל תופעות לוואי, או כי הוא סבור שכדאי לו להפחית את המינון, או אפילו כי הוא סתם שוכח או חושב ש"זה לא נורא אם אדלג על נטילת התרופה מדי פעם", יש לכך השפעה ממשית על תוצאות הטיפול. סביר להניח כי במקרה של אנשים בריאים ש"רק" לוקחים טיפול מונע הסיכוי לחוסר הקפדה על משטר התרופות גדל. כאשר החוקרים התחשבו במידת הדבקות בטיפול, הם מצאו כי שיעור ההידבקות של המטופלים שנצמדו לטיפול על פי ההוראות במעל ל-90% מזמן הניסוי היה נמוך ב-73% לעומת קבוצת הפלסבו. החוקרים העריכו, על ידי השוואה בין משתתפים בקבוצת הטיפול שנצמדו לטיפול (על פי תוצאות בדיקת דם) לבין משתתפים מקבוצת הטיפול שלא נטלו את הגלולה בעקביות, כי היעילות האמיתית המקסימלית של טרובדה בהפחתת שיעור ההדבקות ב-HIV היא 92%. לשם השוואה, בשימוש רגיל קונדום מפחית את שיעור ההידבקות ב-HIV בכ-85% והיעילות המקסימלית שלו היא ככל הנראה 98% (תלוי איפה קוראים).

כיצד מודדים יעילות?

היעילות נמדדת על פי מספר מקרי ההדבקה שנמנעו ולא על פי מספר הפעמים שבהם מקיימים יחסי מין מוגנים. יעילות מקסימלית של 98% פירושה שאם תשוו בין קבוצה דמיונית של אנשים שמשתמשת בקונדום באופן אידאלי, לבין קבוצה שלא משתמשת בקונדום, תגלו כי שיעור ההידבקות בנגיף בקרב המשתתפים שמשתמשים בקונדום היה נמוך ב-98% מאשר בקרב הקבוצה השנייה. למשל, תראו כי במשך תקופה מסוימת נדבקו בקבוצת הביקורת 50 איש בעוד שבקבוצת משתמשי הקונדום נדבק רק אדם אחד.

היעילות המחושבת לשימוש רגיל כוללת בתוכה שימוש לא נכון, או נבדקים שלא שמו קונדום או לא נטלו גלולה אך טענו שכן (בקבוצת הניסוי). בשני המקרים מדובר בשיעור הגנה יחסי (RRR), כלומר הפחתת הסיכוי היחסי, והוא מתייחס לתקופה קצובה ולא לסיכון במגע יחיד: אם במשך שנתיים שבהן עקבו אחרי X אנשים נדבקו בקבוצת הביקורת 64 איש ובקבוצת הניסוי 10 אנשים, מתקבלת הגנה של קרוב ל-85% בשימוש רגיל, ונמנעו 54 מקרי הדבקה.

מה קורה אם לא מקפידים על נטילת טרובדה?

את החשיבות של דבקות בנטילת טרובדה אפשר לראות כשמשווים בין המחקר הקליני FEM-PrEP למחקר הקליני Partners PrEP. המחקר הראשון, FEM-PrEP, נערך באפריקה והופסק באפריל 2011. המחקר נערך בדומה ל-iPrex והשתתפו בו 2,120 נשים הטרוסקסואליות שליליות ל-HIV, שחולקו לקבוצת טיפול ולקבוצת ביקורת. אולם, במהלך המחקר התברר כי אין הבדל בין שיעור הנשים שנדבקו ב-HIV בכל אחת מהקבוצות. בהמשך התגלה כי הנשים לא לקחו את הגלולות שניתנו להן ורק דיווחו כאילו נטלו אותן על פי ההוראות.

לעומת זאת, המחקר Partners PrEP שנערך באפריקה בקרב 4,747 זוגות הטרוסקסואלים מעורבי סטטוס (כלומר, אחד מבני הזוג חיובי לנגיף והשני שלילי), מצא כי שיעור ההידבקות ב-HIV היה נמוך בכ-73% בקרב משתתפים שנטלו טרובדה לעומת משתתפים שקיבלו פלסבו. מדידת רמת התרופה בדם איפשרה להשוות בין משתתפים בקבוצת הטיפול שנצמדו לטיפול למשתתפים מאותה קבוצה שלא נטלו את הגלולה בעקביות. תוצאות המדידה הראו דבקות בנטילת הגלולה של כ-80% מהמשתתפים ואפשרו להעריך כי היעילות האמיתית המקסימלית שלה בהפחתת שיעור ההדבקות ב-HIV היא 90%.

מה היעילות של טרובדה כטיפול מונע טרום-חשיפה בעולם האמיתי ולא במסגרת ניסויים קליניים?

ככל הנראה לא רעה. במחקר שבו עקבו אחר 657 גברים מסן פרנסיסקו, המבוטחים באמצעות חברת ביטוחי הבריאות קייזר פרמננטה, שנטלו את הגלולה מדי יום, לא התגלו מקרי הידבקות ב-HIV. חלק מהמשתתפים דיווחו כי הם השתמשו פחות בקונדומים במהלך המחקר, אך לא ברור האם עשו זאת בגלל הטיפול או מאחר שהתחילו מערכות יחסים מונוגמיות. כמחצית מהמשתתפים נדבקו במגוון מחלות מין שאינן HIV, כגון עגבת, זיבה וכלמידיה. מאחר שהמחקר לא כלל קבוצת ביקורת אי אפשר לדעת כמה מקרי HIV נמנעו בזכות הטיפול, אם בכלל.

מחקר שני (PROUD), שנערך באנגליה, בדק את יעילות הטיפול התרופתי המונע ב-544 גברים המקיימים יחסי מין עם גברים, כאשר 275 מתוכם קיבלו טרובדה מיד עם תחילת הניסוי ואילו 269 מהם קיבלו טרובדה רק כעבור שנה. תוצאות המחקר הראו כי שיעור ההידבקות ב-HIV בקרב הגברים שקיבלו טרובדה מיד היה נמוך ב-86% מאשר בקרב הגברים שנאלצו להמתין שנה לקבלת הטיפול. המחקר הופסק לפני הזמן וכל המשתתפים התחילו ליטול את הגלולה לאחר שהתברר כי בקבוצה שהגישה שלה לתרופה נדחתה היו כ-9% מקרים חדשים של HIV חדשים בשנה לעומת רק 1-2% מקרים חדשים בקבוצה המטופלת.

בעולם האמיתי יש הנוטלים טרובדה לא באופן קבוע, על פי ההוראות, אלא רק לפני פסטיבל כזה או אחר שבו הם הולכים לקיים יחסי מין רבים, תחת השפעה של סמים ואלכוהול, ולכן סביר כי ישכחו לעתים להשתמש בקונדום. שימוש מקוטע שכזה אינו מומלץ, במיוחד בגלל הזמן שלוקח לתרופות להצטבר ברקמות (7 ימים רקטלי, 20 יום וגינלי). למרות זאת, מחקר (IPERGAY) שבדק שימוש "על פי דרישה" בטרובדה (שני כדורים בין 24 שעות לשעתיים לפני יחסי מין, כדור שלישי לאחר 24 שעות וכדור רביעי לאחר 48 שעות) בקרב 400 משתתפים צרפתים וקנדים שנמצאים בסיכון גבוה להידבק ב-HIV, הראה הגנה של 86% (14 נדבקו בקבוצת הביקורת ו-2 בקבוצת הטיפול). כל המשתתפים הונחו להשתמש בקונדום. תוצאות אלו נראות מבטיחות, אך המחקר לא בדק באמת שימוש על פי דרישה: כל המשתתפים קיימו יחסי מין בתדירות גבוהה, כך שלקחו לפחות 4 גלולות טרובדה בשבוע, כל שבוע, במשך תקופת המחקר. המחקרים הקודמים שהוזכרו בכתבה הראו שנטילה לא מושלמות של הגלולה (4 ימים בשבוע במקום 7 ימים בשבוע) מספקת הגנה סבירה מפני HIV.

 קונדומים

אוקי, הבנו. טרובדה יעילה אם משתמשים בה נכון וכך גם קונדומים. אז מה?

קודם כל, זה לא שהגלולה יעילה בנפרד מהקונדומים. כל הניסויים שבדקו את יעילות הגלולה כללו שימוש, לפחות חלקי, בקונדומים. כך שהנתונים על ההגנה שהיא מספקת מפני הידבקות ב-HIV מתייחסים לתרומה שלה לאמצעי זהירות והגנה אחרים. לא ידוע עד כמה היא מגנה במקרים שבהם היא האמצעי היחיד. כלומר, תוצאות המחקרים לא תומכות במסר שעלול להתקבל מהכתבות בנושא. אסור לוותר על קונדום.

היעילות של טרובדה ושל קונדומים תלויה ביכולת של המשתמש לשנות את התנהגותו.

במקרה של טרובדה יש לזכור לקחת את הגלולה מדי יום, למשך כל התקופה שבה מקיימים יחסי מין מזדמנים. אי היצמדות לטיפול פוגעת בהגנה מפני HIV. חייבים להתחיל ליטול את הגלולה לפחות שבוע לפני קיום יחסי מין [PDF] - כדי שריכוזה בגוף יגיע לרמה המספקת הגנה - וגם אם רוצים להפסיק ליטול אותה (למשל כי נמצאים במערכת יחסים מונוגמית או בגלל תופעות לוואי) מומלץ להמשיך לקחת אותה למשך כחודש לאחר החשיפה האפשרית האחרונה ל-HIV.

לתרופה יש תופעות לוואי לא נעימות (מי שרוצה להיבהל מוזמן לעיין בעלון לצרכן), חלקן - כמו כאבי ראש ובחילות - עוברות בדרך כלל לאחר החודש הראשון של השימוש בתרופה וחלקן (שאף מסכנות חיים, כגון חמצת לקטית או נזק לכבד) עלולות להופיע ככל שהשימוש בתרופה ממושך יותר וככל שגיל המשתמש גבוה יותר. התרופה גם עלולה לגרום להחמרה של הפטיטיס B (לכן מומלץ בחום להתחסן נגד הנגיף).

נוסף לכך, מי שבוחר לקחת את הגלולה היקרה על פי ההוראות חייב, כמו נשאים מטופלים, להיבדק באופן תקופתי כדי לנטר תופעות לוואי ולגלות מחלות מין אחרות שאולי הוא נדבק בהן. כמו כן אסור למי שמשתמש בטרובדה כטיפול מונע טרום-חשיפה, ואסור למי שנדבק בכל זאת ב-HIV להמשיך טיפול רק בטרובדה. הגלולה לבדה לא מספיקה כטיפול ל-HIV ויעילה רק כחלק מטיפול תרופתי משולב. נשא של HIV שמשתמש רק בטרובדה מגדיל את הסיכוי שהנגיפים שבגופו יפתחו עמידות לטיפול התרופתי.

במקרה של קונדומים מדובר בלזכור ולטרוח לשים קונדום בעת קיום יחסי מין אף שקונדום מפחית את ההנאה המינית וגם עלול לגרום לירידה בזקפה. היתרון של קונדום הוא בכך שרק צריך לזכור לשים אותו בצורה תקינה, הוא לא דורש שימוש יומיומי וכמובן, בניגוד לטרובדה, קונדום מגן ממחלות נוספות העוברות ביחסי מין כגון זיבה, כלמידיה, עגבת ועוד. החיסרון העיקרי של קונדום הוא הפגיעה בהנאה שהוזכרה קודם לכן וגם הפגיעה כביכול בספונטניות. כמו כן, מאחר שכבר כמעט ולא פוגשים חולי איידס וזו לא נראית מחלה מפחידה קל יותר לוותר על הקונדום - או בגלל אמונה ש"לי זה לא יקרה", או מאחר שכיום HIV הוא "רק" מחלה כרונית, או מאחר שקיים "טיפול לאחר חשיפה" שאמור להקטין את הסיכוי להידבק בנגיף במקרים של חשיפה בסיכון גבוה (אם כי ההצלחה לא מובטחת והוא מאוד לא נעים).

כדי למנוע את התפשטות הנגיף צריך להמשיך לחנך למין עם קונדום, אך גם יש לזכור כי קונדומים נקרעים לפעמים וכן שמסיבות שונות אנשים לא תמיד זוכרים או רוצים להשתמש בקונדום - למשל כי היו שיכורים, מסוממים, או כי שכחו להביא אחד. במקרים כאלו טרובדה יכולה לספק שכבת הגנה נוספת ולהקטין את הסיכוי להידבק ב-HIV. לכן, ההחלטה לספק PrEP כאמצעי הגנה נוסף לאוכלוסיות בסיכון מבורכת בעיניי. אולם, נוסף להחלטה צריך להמשיך ולהדגיש כי קונדום הוא אמצעי ההגנה היעיל ביותר מפני מחלות מין, אך אם אתם חיים עם בן או בת זוג שחיוביים לנגיף או אם אתם מוצאים את עצמכם מקיימים לפעמים מין לא מוגן - אולי טרובדה היא הגלולה בשבילכם (אם אתם מסוגלים להתמיד בנטילת הגלולה ולא חוששים מתופעות הלוואי.

בכל מקרה, השתדלו להשתמש בקונדום.

מבוסס על פוסט זה. בשיתוף עמותת מדעת.

תגיות

תגובות הגולשים כתבו תגובה

    נא להמתין... נא להמתין...